« Je veux tomber enceinte, mais je n’y arrive pas. Qu’est-ce que la médecine peut faire pour moi ? » Telle est la question que de nombreuses patientes confrontées à des problèmes d’infertilité posent à leur praticien quand le désir d’enfant se fait sentir. De la stimulation ovarienne à la fécondation in vitro, en passant par l’insémination artificielle, divers traitements de procréation assistée peuvent être mis en œuvre par le corps médical. En quoi consistent ces protocoles ? À qui s’adressent-ils ? Comment sont-ils choisis ? Et comment se déroulent-ils ? La réponse avec ce panorama des aides médicales et des traitements pour tomber enceinte.

Des traitements pour tomber enceinte adaptés aux différents types d’infertilité

Selon la situation, le choix du traitement se porte sur la stimulation ovarienne seule ou associée avec une insémination artificielle, une fécondation in vitro conventionnelle ou une fécondation in vitro par injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Pour déterminer le protocole à instaurer, les médecins procèdent à un examen poussé soit des deux membres du couple, soit de la seule patiente — lorsqu’il n’y a pas de partenaire masculin. Les analyses peuvent comprendre, entre autres, une observation physique, des bilans sanguins, un spermogramme, une hystérosalpingographie et des tests endocriniens.

La stimulation ovarienne

La stimulation ou induction ovarienne est un traitement hormonal dont le but est d’activer la fonction ovarienne afin de favoriser le développement de plusieurs follicules. Cette opération est réalisée sous surveillance étroite.

Le parcours suit trois étapes :

• une phase de blocage consistant à empêcher la production de gonadotrophines par l’hypophyse afin d’éviter une ovulation spontanée ;
• une phase de stimulation ovarienne activant le développement et la croissance des follicules ;
• le déclenchement de l’ovulation lorsque plusieurs follicules ont atteint un diamètre de 16 à 22 mm.

Un traitement par stimulation ovarienne peut être proposé pour faire face à des affections allant de l’insuffisance lutéale (taux de progestérone trop faible pour être enceinte) à des troubles du cycle ovulatoire (dysovulation, syndrome des ovaires polykystiques ou SOPK, insuffisance ovarienne précoce, anovulation dans un contexte de stress ou d’anorexie mentale). Il peut aussi être prescrit en cas de manque, voire d’absence de glaire cervicale, ou de stérilité inexpliquée d’un des partenaires.

En fonction de la situation, la fécondation pourra intervenir :

• de façon naturelle, au cours de relations sexuelles programmées dans les 24 à 40 heures qui suivent le déclenchement de l’ovulation. Aucune autre technique de procréation médicalement assistée (PMA), comme la préparation des gamètes en laboratoire, n’est alors nécessaire ;
• par insémination artificielle, c’est-à-dire grâce à l’injection d’un échantillon de sperme dans l’utérus ;
• par fécondation in vitro : après collecte des ovocytes, ceux-ci sont fécondés en laboratoire de manière à obtenir plusieurs embryons destinés à être implantés dans l’utérus de la patiente.

L’insémination artificielle

L’insémination artificielle est le traitement pour tomber enceinte le plus simple et le plus ancien parmi les techniques de PMA. Elle revient à déposer un échantillon de sperme « lavé » en laboratoire au niveau de l’utérus ou du col de l’utérus de la patiente. En plaçant ainsi les spermatozoïdes au plus près de l’ovocyte, on augmente les chances de rencontre et, par conséquent, la probabilité de fécondation.

Le protocole d’insémination artificielle comporte trois grandes phases :

• la stimulation ovarienne, surveillée par des échographies et des analyses du taux d’œstradiol dans le sang confirmant que les follicules ont une évolution normale ;
• la maturation ovocytaire et l’induction de l’ovulation : lorsque l’échographie montre que les follicules ont atteint la quantité et la taille désirées, on a recours à une injection de hCG (hormone chorionique gonadotrope humaine) qui provoque l’ovulation ;
• la programmation de l’insémination artificielle, environ 36 heures après l’injection de hCG.

Parallèlement, les spécialistes procèdent à la préparation du sperme au sein du laboratoire d’andrologie, 2 heures avant l’insémination. Cette opération vise à sélectionner et à concentrer les gamètes présentant les meilleures caractéristiques. À ce stade, les spermatozoïdes morts, immobiles ou lents sont éliminés.

L’insémination artificielle est indiquée en cas de problèmes d’ovulation, d’altération du col de l’utérus, ainsi que de défauts modérés de concentration ou de mobilité des spermatozoïdes. Elle est également recommandée lorsque l’infertilité du couple est d’origine inconnue, ou si la patiente n’a pas de partenaire masculin.

Les facteurs agissant sur le succès d’une insémination artificielle sont :

• l’âge de la patiente ;
• l’épaisseur de l’endomètre ;
• la durée de la stérilité ;
• la qualité de la glaire cervicale (permettant aux spermatozoïdes de progresser jusqu’à l’ovocyte).

Du côté du partenaire, la qualité du sperme est déterminante pour l’issue du traitement. En effet, pour que l’insémination artificielle soit réalisable, il faut que l’échantillon de sperme provienne d’un éjaculat contenant 39 millions de gamètes au minimum, avec au moins 32 % de spermatozoïdes en mouvement de progression et au moins 4 % ayant une forme normale. En dessous de ces quantités et pourcentages, la probabilité d’aboutir à une grossesse est faible. Dans une telle situation, les spécialistes orientent habituellement les patients vers un don de sperme ou une fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique (FIV ICSI).

Le taux de réussite de l’insémination artificielle est de 16,2 % par cycle lorsqu’elle est pratiquée avec le sperme du conjoint et de 24,4 % avec le sperme d’un donneur.

La fécondation in vitro conventionnelle

Autre traitement pour tomber enceinte, la fécondation in vitro dite conventionnelle est une technique de procréation médicalement assistée consistant à obtenir une fécondation en laboratoire après récolte des ovocytes. Ici encore, les spécialistes ont recours à la stimulation ovarienne. À la différence de l’insémination artificielle, les cellules reproductrices sont ponctionnées au bloc opératoire 36 heures environ après l’injection d’hormone hCG. L’intervention ne dure qu’une quinzaine de minutes et se pratique sous anesthésie générale ou locale.

De son côté, le partenaire fournit un échantillon de sperme qui est préparé en laboratoire. Le cas échéant, une biopsie du testicule permet d’extraire et de sélectionner les meilleurs spermatozoïdes. Alternativement, le sperme d’un donneur est utilisé.

La rencontre entre les ovocytes et les spermatozoïdes est provoquée hors du corps de la patiente. Les embryons obtenus sont mis en culture dans un incubateur. Leur développement est observé tous les jours. Ils sont classés d’après leur morphologie et la qualité de leur division cellulaire. Les embryons non viables sont écartés.

Lorsque les embryons ont atteint la maturité nécessaire, les spécialistes procèdent à leur transfert dans l’utérus de la future mère. Chez IVI, un seul embryon est implanté à la fois pour éviter les grossesses multiples, particulièrement risquées. Les embryons non implantés sont cryopréservés afin d’anticiper un transfert ultérieur sans avoir à engager une nouvelle phase de stimulation ovarienne.

Le recours au traitement par fécondation in vitro avec sperme du conjoint intervient :

• lorsque les autres alternatives proposées dans le cadre de la PMA n’ont pas été couronnées de succès ;
• en cas d’altération des trompes ;
• en présence d’une endométriose avancée ;
• face à un faible nombre d’ovocytes ;
• en cas de facteur masculin sévère.

La mise en place d’un traitement de fécondation in vitro avec le sperme d’un donneur est indiquée en cas :

• d’anomalie spermatique du conjoint révélée lors du spermogramme ;
• d’échecs d’implantation répétés générés par un facteur masculin ;
• de risque de transmission d’une maladie génétique indétectable sur l’embryon.

La FIV avec don de sperme est aussi le traitement adéquat pour les patientes sans partenaire masculin.

La FIV avec injection intracytoplasmique de spermatozoïde ou ICSI

La fécondation in vitro avec ICSI consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte en laboratoire. Dans ce cadre, seuls quelques spermatozoïdes mobiles suffisent pour obtenir un embryon. C’est pourquoi ce traitement est particulièrement intéressant dans les cas de :

• qualité spermatique altérée ;
• vasectomie ;
• maladie infectieuse ;
• troubles de l’éjaculation.

Pour sélectionner les spermatozoïdes présentant les meilleures caractéristiques, le spécialiste fait appel à la technique du MACS, de l’anglais « magnetic activated cell sorting » pour tri cellulaire immuno-magnétique. Celle-ci permet d’éliminer les spermatozoïdes destinés à mourir et d’identifier les spermatozoïdes sains.

Le taux de réussite des FIV (avec ICSI ou non) est de :

• 53,48 % au 1er essai ;
• 75,61 % au 2e essai ;
• 86,97 % au 3e essai.

Le don d’ovocytes

Le don d’ovocytes est une technique de PMA permettant de réaliser une FIV avec les gamètes d’une donneuse. Ce traitement trouve son indication lorsque les autres méthodes de procréation médicalement assistée n’ont pas fonctionné. Il peut être la réponse adéquate face à une faible réserve ovarienne, notamment due à une ménopause précoce. Le don d’ovocytes peut également être préconisé pour éviter tout risque de transmission d’une maladie génétique grave.

Dans ce cas de figure, la fécondation a lieu grâce aux ovocytes d’une donneuse et au sperme du partenaire ou d’un donneur.

Avant l’implantation de l’embryon, la receveuse se voit prescrire un médicament pour tomber enceinte. Le but est de préparer l’utérus, et surtout l’endomètre, à réagir positivement au transfert.

Le taux de réussite d’une FIV avec don d’ovocytes est de :

• 70,02 % au 1er essai ;
• 90,97 % au 2e essai ;
• 97,23 % au 3e essai.

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