22 décembre 2020

Contrôles échographiques après la PMA

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Par le Comité de rédaction Blog IVI

En général, le contrôle échographique des grossesses après une procréation médicalement assistée (PMA) n’est pas différent de celui des grossesses spontanées. Cependant, parfois les patientes de PMA ont des particularités qui doivent être prises en charge lors de l’étude du fœtus. La Dr Clara Colomé, gynécologue à IVI Mallorca, nous explique dans cet article quels contrôles doivent suivre les femmes enceintes après une PMA.

 

Enfin enceinte… et maintenant?

Tout d’abord, il faut envisager les raisons pour lesquelles il n’a pas été possible d’obtenir une grossesse spontanée. Le gynécologue doit connaître en avance s’il existe des altérations de l’anatomie utérine, tels que la présence de fibromes ou de malformations de l’utérus, entre d’autres.  Certaines altérations pourraient influencer sur le déroulement normal de la grossesse.

Il faut également être conscients de l’âge de la femme enceinte, qui a souvent plus de 35 ou 40 ans. Ceci n’est pas un problème majeur quant aux risques d’anomalie génétique chez les fœtus qui viennent d’une FIV avec diagnostic préimplantatoire de l’embryon ou don d’ovocytes. En revanche, il existe des problèmes plus fréquents liés à l’âge et l’environnement dans lequel l’embryon va se développer. Par exemple, les caractéristiques de l’utérus et du placenta, les facteurs hormonaux chez la mère, tels que l’existence de maladies comme le diabète, les problèmes de thyroïde, ou l’hypertension.

Le dernier facteur, mais pas le moindre, c’est le facteur d’anxiété qui accompagne souvent cette grossesse tant désirée.  Nos patientes ont dépensé beaucoup de ressources émotionnelles jusqu’à ce moment-là et souvent elles arrivent avec un degré de fragilité qui les rend beaucoup plus vulnérables à toute éventualité.  Il est très important de savoir transmettre toute l’information aux parents de la manière la plus rassurante possible sans perdre la réalité des résultats diagnostiqués. Nos patients méritent d’être soignés lorsque nous les informons.

 

Contrôles échographiques au cours du premier trimestre

En Espagne, pour le moment, nos sociétés scientifiques recommandent de réaliser au moins quatre échographies pendant la grossesse. Ces contrôles ont en commun de voir la normalité du fœtus et son évolution au fil des semaines, bien qu’il faudra rechercher différents aspects qui les rendent différents les uns des autres.

La première échographie, qui est réalisée entre les semaines 11 et 14 de grossesse, vise à approfondir deux aspects. D’une part l’anatomie fœtale caractéristique de ces semaines de gestation et de l’autre part, l’échographie devra localiser les marqueurs d’altération chromosomique du premier trimestre, comme par exemple le pli nucal ou la présence de l’os nasal.  Il s’agit des caractéristiques de l’échographie qui nous indiqueront le risque que le fœtus présente un problème chromosomique, comme le syndrome de Down ou le syndrome de Turner, entre autres. Nous atteindrons le 80-85% du diagnostic de ces problèmes si on n’utilise que l’échographie. En revanche, si nous ajoutons des prises de sang, comme le BHCG et le PAPPA effectuées entre la semaine 9 et 12, on obtient le dépistage combiné du 1er trimestre. Avec ce test on atteint le 90% du diagnostic des maladies comme la Trisomie 21 (Sd. Down) ou la Monosomie X (Sd. Turner). Cependant, pour certaines anomalies comme le syndrome de Patau, le pourcentage atteint peut être encore plus élevé. D’ailleurs, actuellement il existe l’étude de l’ADN fœtal dans le sang maternel, l’analyse des cellules trophoblastes qui donneront naissance au placenta et qui circulent dans le sang de la mère à partir de la 8ème semaine de gestation. Cette étude permet d’atteindre des pourcentages de sensibilité diagnostique de 99,9 % pour certaines maladies comme la trisomie 21, bien que pour d’autres ce sera l’échographie qui nous fournira plus d’informations.  Si dans cette échographie le médecin diagnostique un problème qui fait suspecter l’existence d’une anomalie chromosomique il faudra toujours réaliser une étude invasive, telle qu’une biopsie choriale ou une amniocentèse, qui présente un risque de perte de grossesse. Ce genre d’études seront toujours beaucoup plus complètes que l’ADN fœtal en sang maternel. Le bénéfice des informations qu’on obtient justifie le risque. Les tests invasifs ne seront indiqués que dans certaines circonstances.

 

Contrôles par ultrasons au deuxième trimestre

L’échographie du deuxième trimestre se réalise entre les semaines 20 et 22 et elle a différents noms tels qu’échographie morphologique ou diagnostic prénatal. Cette échographie va nous fournir des informations assez détaillées sur l’anatomie du fœtus. À ce moment-là, le fœtus a la plupart des organes développés.  Lors de cette échographie il faut faire une étude de l’anatomie très complète, des structures du système nerveux central à l’orientation des pieds. Il faudra accorder une attention particulière à l’échocardiographie (l’étude du cœur) car c’est un organe cible lié à beaucoup de maladies fœtales. Il faut également étudier l’annexe ovulaire, comme le placenta ou le liquide amniotique. Il ne faut pas oublier la longueur du col de l’utérus ou la circulation des artères utérines de la mère pour voir le risque de complications ultérieures, comme la prééclampsie. Celle-ci est probablement l’échographie la plus importante car c’est la première évaluation complète que nous pouvons faire du fœtus.

Récemment une nouvelle échographie a été ajoutée au calendrier. Elle se réalise à 28 semaines pour voir le développement des fonctions des organes ainsi que le bon déroulement de la croissance du foetus.

 

Échographie au troisième trimestre en vue de l’accouchement

La dernière échographie est effectuée dans les semaines 35 ou 36 de grossesse. Avec celle-ci on va évaluer la position foetale en vue de l’accouchement (le foetus doit être en céphalique, avec la tête baissée pour qu’il s’agisse d’un accouchement vaginal). Il faut, comme pour toute échographie, évaluer l’anatomie comme dans tous les contrôles précédents. Finalement, il faudra aussi évaluer la croissance du fœtus et sa relation avec la mère à travers le placenta en étudiant la circulation dans une série de vaisseaux fœtaux.

Dans tous ces protocoles, nous devons également évaluer des aspects qui ne sont pas toujours faciles à quantifier ou à refléter dans les protocoles et qui dépendent de l’expérience et de l’œil de l’échographiste, comme la relation entre la taille du fœtus et la cavité où il est logé. Cela dépendra du volume de liquide amniotique ou de l’épaisseur du placenta. C’est pourquoi nous parlerons de « sensation fœtale comprimée », un terme qui n’est pas partagé par tous les échographistes. Selon notre expérience, il entraîne souvent un trouble de la croissance en fin de grossesse ou une complication, comme l’hypertension ou la pré-éclampsie. Nous pouvons parfois l’inverser avant qu’elle ne soit établie, avec des traitements médicamenteux.

 

L’essentiel dans les échographies materno-fœtales après la PMA

En résumé, la prise en charge de ces grossesses est similaire à celles obtenues spontanément, avec une série de particularités que nous devons garder à l’esprit et une sensibilité et une perception différentes. Il faut éviter de tomber dans la routine de la consultation habituelle, en valorisant des aspects qui ne sont pas toujours perçus par les échographistes et qui devraient nous permettre d’anticiper les difficultés, étant donnée la complexité de la conception de ces futurs bébés.

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