Grossesse extra-utérine : symptômes, risques et traitements

Une grossesse sur cinquante est une grossesse extra-utérine. Il s’agit d’un type de grossesse pour lequel l’implantation de l’œuf fécondé se fait en dehors de l’utérus de la femme. Dans la majeure partie des situations, l’implantation a lieu dans les trompes de Fallope (98 % des cas).

Plus rarement, la nidification intervient au niveau de l’ovaire, de l’abdomen ou du col de l’utérus. Placé dans un milieu inapproprié, l’œuf fécondé est dans l’impossibilité de croître. Ce qui explique la survenue d’anomalies empêchant la grossesse d’évoluer, jusqu’à ce que l’œuf soit expulsé par le corps. Dans certains cas, une fausse couche peut se produire alors même que la femme n’a pas remarqué qu’elle est tombée enceinte.

Quels sont les symptômes de la grossesse extra-utérine ? Quels sont les facteurs de risque ? Peut-on mettre en place un traitement spécifique lors d’une grossesse extra-utérine ?

Comment se déroule une grossesse en temps normal ?

Vers le 14e jour du cycle féminin se produit l’ovulation. À ce stade, un ovocyte est expulsé de l’ovaire, puis rejoint la trompe de Fallope. Il y a fécondation quand un spermatozoïde arrive jusqu’à l’ovocyte et réussit à franchir sa paroi.

Ensuite, l’œuf commence à se constituer, puis se met à migrer vers l’utérus. Cette migration dure trois, voire quatre jours. Approximativement six jours après la fécondation, l’œuf a atteint la cavité utérine. Il lui faut encore quelques jours pour s’implanter définitivement. Dans plus de 99 % des cas, l’implantation embryonnaire se produit dans la cavité utérine, et plus précisément au niveau de la muqueuse utérine.

L’œuf au stade de blastocyste se fixe à l’endomètre. Graduellement, le placenta fait son apparition pour protéger le futur embryon des anticorps naturels de la mère et éviter que son corps ne rejette ce qu’il perçoit comme un élément étranger.

Dans le cas de la grossesse extra-utérine, les choses se déroulent différemment.

 Que se passe-t-il lors d’une grossesse extra-utérine ?

Parfois, l’implantation embryonnaire ne se produit pas comme elle le devrait. L’œuf n’atteint pas l’utérus, ce qui débouche sur une grossesse extra-utérine (GEU), ou grossesse ectopique. L’œuf peut s’implanter dans la trompe ou, plus rarement, se fixer au niveau de l’ovaire, du col de l’utérus, dans la cavité abdominale ou dans une autre partie du bassin. On est dans ces derniers cas face à une grossesse abdominale.

 Les symptômes

En cas de grossesse extra-utérine, certains symptômes peuvent se manifester :

• pertes de sang brunes peu importantes.
• douleurs au niveau du bas ventre, pouvant irradier vers l’épaule.
• hématosalpinx (présence de sang dans les trompes utérines).

La grossesse extra-utérine engendre des douleurs car l’œuf, qui est en train de se développer hors de l’utérus, ne dispose pas de la place suffisante ni des nutriments nécessaires à sa croissance. Il finit par se décoller, ce qui provoque une hémorragie, voire une distension de la trompe (s’il s’est implanté dans la trompe). Il s’agit de l’hématosalpinx.

L’œuf, dans cette configuration, peut être vivant ou mort. Ces signes apparaissent en règle générale au bout de trois à six semaines.

 Si une femme est confrontée à ces symptômes, il lui est conseillé de consulter un médecin dans les plus brefs délais. Lui seul pourra confirmer l’éventualité d’une grossesse extra-utérine.

Diagnostic : comment détecter une grossesse extra‑utérine ? 

L’une des difficultés du diagnostic d’une grossesse extra-utérine (GEU) réside dans le fait que les symptômes peuvent être intermittents, peu spécifiques et très variables. Certaines manifestations non spécifiques peuvent être confondues avec des signes précoces de grossesse, tels que :

• Douleurs pelviennes légères

• Légers saignements

• Sensation de pression abdominale

Il existe cependant trois symptômes plus caractéristiques, qui ne sont présents que dans une minorité des cas :

• Aménorrhée

• Douleurs abdominales

• Saignements vaginaux

Pour poser le diagnostic, le ou la spécialiste réalisera un examen gynécologique (toucher vaginal) et prescrira une échographie. En cas de suspicion de grossesse extra-utérine, un test de grossesse peut également être demandé. Il s’agit alors d’une prise de sang permettant de mesurer le taux de bêta-hCG.

Bêta‑hCG (prise de sang) : valeurs attendues et anomalies 

Une grossesse extra-utérine peut être suspectée à partir de profils anormaux de l’hormone bêta-hCG. Dans ce type de grossesse, le taux de bêta-hCG augmente généralement plus lentement que la normale ou peut même stagner.

Le test sanguin de grossesse est considéré comme positif à partir de 5 mUI/ml, mais il s’agit d’une valeur très basse. Ce taux doit ensuite évoluer progressivement et, lorsque la grossesse évolue normalement, il atteint environ 50 mUI/ml au bout d’une quinzaine de jours.

Lorsqu’aucun sac gestationnel n’est visualisé dans l’utérus malgré une bêta-hCG positive, la possibilité d’une grossesse extra-utérine doit être envisagée. Celle-ci devra être confirmée par un nouveau dosage de la bêta-hCG ainsi que par l’analyse d’autres marqueurs biochimiques, tels que la progestérone, la protéine placentaire 14, le CA-125 ou encore la créatine phosphokinase, entre autres.

Échographie pelvienne / transvaginale 

Lorsque le taux de bêta-hCG dépasse 1 500 à 2 000 UI/L, un sac gestationnel devrait normalement être visible à l’intérieur de l’utérus. C’est pourquoi il est essentiel de réaliser une échographie, pelvienne ou endovaginale, face à tout signe anormal.

L’échographie peut révéler la présence de masses annexielles, de liquide libre dans le pelvis ou, plus rarement, d’un embryon avec activité cardiaque en dehors de l’utérus. En l’absence de visualisation du sac gestationnel, la suspicion de grossesse extra-utérine augmente.

Signes cliniques à l’examen gynécologique

En plus des symptômes pouvant alerter sur une possible grossesse extra-utérine, certains signes peuvent être observés au cours d’un examen gynécologique :

• Sensibilité de l’utérus à la palpation

• Présence, à la palpation, d’une petite masse d’un côté de l’utérus

• Taille utérine réduite

• Saignements vaginaux foncés ou brunâtres

Les saignements d’implantation

Il est essentiel de savoir que les maux de ventre et les saignements en début de grossesse, ressemblant aux signes, peuvent s’expliquer par d’autres facteurs. Il ne faut notamment pas les confondre avec les saignements d’implantation.

En effet, 30 à 40 % des femmes connaissent un épisode de pertes de sang provoquées par l’implantation de l’embryon dans leur utérus. Il se produit habituellement durant les premières semaines de grossesse. Lorsque l’embryon se fixe à la paroi interne de l’utérus (particulièrement irriguée en cette circonstance), il est possible que de petites veines et artères reliées à l’endomètre se rompent, déclenchant des saignements. Ces pertes, qui durent un, deux ou trois jours, n’ont aucun lien avec une fausse couche et ne doivent pas être confondues avec les symptômes de la grossesse extra-utérine.

Une fois encore, la meilleure démarche à adopter est de consulter un médecin, ne serait-ce que pour éviter le stress occasionné par cette situation.

Les causes

On a identifié plusieurs causes. Les anomalies au niveau des trompes de Fallope, qui empêchent la progression de l’ovule fécondé, sont parmi les plus fréquentes. Par exemple, les canaux peuvent être totalement ou partiellement obstrués suite à une malformation génétique, une chirurgie comme une ligature tubaire ou encore une salpingite (inflammation de la trompe). L’apparition d’une grossesse sous stérilet et l’usage de tabac sont d’autres facteurs de risque. Parfois, la grossesse ectopique ne s’explique pas. De manière générale, les femmes qui ont un antécédent de grossesse extra-utérine ont plus de possibilités d’y être à nouveau confrontées.

La cause d’une grossesse extra-utérine peut prendre la forme de différents facteurs :

• une anomalie des trompes de Fallope (congénitale ou séquelle) avec obstruction de la trompe empêchant le passage de l’ovule, qui ne peut pas migrer vers l’utérus 
• des antécédents de maladies sexuellement transmissibles (dont la chlamydia) 
• l’endométriose 
• la ligature des trompes 
• une exposition in utero au distilbène de la mère 
• des adhérences ou cicatrices après une chirurgie pelvienne 
• le tabagisme 
• des séquelles d’avortements antérieurs 
• l’âge tardif de la femme (plus de 40 ans)

Dans la moitié des cas, l’obstruction de la trompe de Fallope est provoquée par une maladie de la cavité pelvienne connue sous le nom de salpingite. Caractérisée par une inflammation des trompes de Fallope, cette affection peut entraîner des problèmes de stérilité.

Impliquées dans la majeure partie des maladies inflammatoires pelviennes (salpingites), les chlamydies sont des bactéries sexuellement transmissibles qui peuvent engendrer une inflammation silencieuse.

Risques associés à la grossesse extra-utérine

Face à une grossesse extra-utérine, le risque le plus préoccupant est l’éclatement de la trompe entraînant une hémorragie massive, dite « cataclysmique », engageant potentiellement le pronostic vital de la patiente.

À noter qu’une grossesse extra-utérine sans saignements ou avec très peu de saignements est possible. Elle peut s’accompagner de douleurs sourdes et être confondue avec un retard de règles.

Les traitements

En cas de grossesse extra-utérine, le traitement doit intervenir le plus rapidement possible. En effet, qu’elle régresse spontanément ou qu’elle nécessite une intervention médicale, est considérée comme une urgence à traiter en milieu hospitalier. Plusieurs protocoles consistant à interrompre la grossesse et à éliminer l’œuf coexistent. Face à une grossesse extra-utérine « peu active », un traitement médicamenteux ou chirurgical conservateur est conseillé. En présence d’une grossesse extra-utérine « active », un traitement chirurgical conservateur ou radical est mis en place.

Traitement chirurgical

Le plus souvent, l’intervention a lieu par cœlioscopie.

À cette occasion, le spécialiste tente tout ce qui est en son pouvoir pour préserver la trompe sur laquelle il intervient. Nous sommes ici dans une situation de traitement chirurgical dit « conservateur », c’est-à-dire que la trompe est conservée, après incision et aspiration de l’œuf et du sang.

Dans la majorité des cas, il est possible de garder la trompe intacte. Cependant, il peut advenir qu’elle soit abîmée au point qu’une salpingectomie soit envisagée (ablation chirurgicale d’une trompe utérine). On parle alors de traitement chirurgical « radical », c’est-à-dire que la trompe est retirée en même temps que l’œuf.

Traitement médicamenteux

L’autre traitement en cas de grossesse extra-utérine est l’administration par injection de méthotrexate, soit par voie intramusculaire, soit directement dans l’œuf. Ce procédé a pour but de provoquer la nécrose de l’œuf et de mettre fin à la grossesse extra-utérine sans toucher à la trompe.

L’évolution du traitement est étroitement surveillée par échographie pour s’assurer de l’éviction de l’œuf et de la réponse positive de l’organisme de la patiente.

Combien de temps dure la récupération après un traitement ?

La récupération après le traitement dépend de chaque situation. Le suivi tiendra compte du diagnostic, des niveaux hormonaux de la patiente, de la taille et de la localisation de la grossesse, ainsi que de ses projets reproductifs.

Suivi post‑traitement (bêta‑hCG jusqu’à négativation) 

Après une grossesse extra-utérine, il est nécessaire de réaliser des dosages répétés de la bêta-hCG sanguine jusqu’à sa négativation complète (taux < 5 UI/L). Cela survient généralement en environ trois semaines, avec des tests effectués tous les 2 à 3 jours au début. Ces informations permettent à l’équipe médicale de déterminer les étapes suivantes du suivi.

Reprise de l’ovulation / cycles menstruels

Une fois la baisse des taux hormonaux (hCG) constatée, l’ovulation et les règles mettent généralement entre 4 et 6 semaines à revenir à la normale. Toutefois, chaque femme est différente et le traitement utilisé dans chaque cas peut également influencer ces délais.

Reprise éventuelle d’une grossesse

Il est conseillé d’attendre un cycle complet avant de reprendre le projet de grossesse. Ainsi, les taux hormonaux peuvent revenir à la normale. Grâce à un diagnostic précoce, un traitement efficace et un suivi approprié, il est possible d’obtenir une bonne récupération, tant physique qu’émotionnelle.

Quel est l’impact sur la fertilité et le traitement futur ?

Après une grossesse extra-utérine, la majorité des patientes souhaitent savoir comment cela peut affecter leur fertilité future. En réalité, la fertilité n’est généralement pas compromise, surtout par le traitement médical. Le méthotrexate n’affecte ni la réserve ovarienne, ni l’utérus.

En cas de lésion tubaire significative, de grossesses ectopiques récurrentes ou de difficultés à concevoir, il est possible de recourir à une FIV pour obtenir une grossesse. Ce traitement contourne complètement les trompes. Ainsi, même si le risque de récidive n’est pas totalement éliminé, il est réduit.

Questions fréquentes sur les grossesses extra-utérines

Nous répondons ci-dessous aux questions les plus fréquentes lorsqu’une ou plusieurs grossesses extra-utérines ont été diagnostiquées.

Est‑il possible de tomber enceinte après une grossesse extra‑utérine ?

Oui, il est possible de tomber enceinte après une grossesse extra-utérine. Malgré la gravité de la situation, la majorité des femmes réussissent à avoir des grossesses viables, soit naturellement, soit grâce aux techniques de PMA.

Grâce aux progrès de la médecine et des traitements préalablement décrits, la grande majorité des grossesses extra-utérines sont éliminées sans mettre en danger la vie de la patiente. La question qui subsiste est donc : la fertilité de la femme est‑elle préservée ?

Des éléments de réponse sont donnés par une enquête de l’Inserm. Le taux de grossesse intra-utérine deux ans après l’intervention est de :

• 67 % après un traitement médical par méthotrexate

• 71 % après une chirurgie conservatrice

• 64 % après un traitement chirurgical radical

Peut‑on éviter une grossesse ectopique à l’avenir ?

Il est impossible d’empêcher complètement l’apparition d’une grossesse extra-utérine, mais certains facteurs de risque peuvent être réduits. Des changements dans le mode de vie peuvent contribuer à améliorer les probabilités. Par ailleurs, avoir déjà vécu une grossesse extra-utérine prédispose à d’autres, d’où l’importance d’un suivi approprié dès les premières étapes.

Quand faire une échographie en cas de suspicion ?

En cas d’apparition de tout symptôme évoquant une grossesse extra-utérine, une échographie doit être réalisée pour localiser l’embryon.

Le saignement léger en début de grossesse est‑il toujours inquiétant ?

Certaines femmes présentent de légers saignements au début de leur grossesse. Cela se produit dans 1 cas sur 3 et correspond au saignement d’implantation. Il survient car, lorsque l’endomètre s’épaissit pour favoriser l’implantation, certains capillaires peuvent se rompre.

Ainsi, un saignement en début de grossesse n’est pas forcément inquiétant. S’il se prolonge ou devient abondant, il convient de consulter un spécialiste.

Quels sont les signes d’alerte pour consulter immédiatement ?

Comme mentionné précédemment, certains symptômes peuvent constituer un motif d’alerte, même s’ils n’indiquent pas toujours une grossesse extra-utérine :

• Douleurs abdominales

• Aménorrhée

• Saignements vaginaux

En cas de doute, il est préférable de consulter un spécialiste.

Nous résumons ci-dessous les différences entre grossesse normale et grossesse extra-utérine :

La PMA peut-elle vous aider après une grossesse ectopique?

En cas d’anomalies répétées dans vos grossesses, ou si vous avez dû subir l’ablation d’une ou deux trompes, vous pouvez envisager la procréation médicalement assistée (PMA). Un protocole de fécondation in vitro (FIV) pourra vous aider à retomber enceinte et à mener votre grossesse à terme. Dans ce cadre, vos ovules (ou ceux d’une donneuse) seront fécondés en laboratoire avec le sperme de votre conjoint.

Après une phase d’incubation, les embryons obtenus seront transférés dans votre cavité utérine (un à la fois). C’est là où ils pourront s’implanter et se développer. Votre spécialiste pourra vous conseiller une FIV avec PGT-A (diagnostic génétique préimplantatoire) ou avec ICSI (fécondation de l’ovule par l’injection directe d’un spermatozoïde).

Suite à l’ablation des deux trompes (en cas de récidive), une grossesse naturelle n’est plus envisageable. En revanche, un traitement de procréation médicalement assistée (PMA) (fécondation in vitro avec ou sans ICSI) peut être mis en œuvre.

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