La stimulation ovarienne a pour but de favoriser le développement des follicules afin d’obtenir un nombre d’ovocytes satisfaisant en vue d’une insémination artificielle ou d’une fécondation in vitro (FIV). Avant d’en bénéficier, les patientes se soumettent à une série d’examens comprenant en particulier un bilan hormonal et une exploration gynécologique avec échographie pelvienne. Pourquoi une stimulation ovarienne est-elle nécessaire ? Comment se déroule le traitement ? Protocole long, court ou stimulation ovarienne sur cycle naturel : quelles sont les différences ? Comment l’ovulation est-elle surveillée ? Existe-t-il des complications et comment y faire face ? On vous dit tout ce qu’il faut savoir sur la stimulation ovarienne.

Quand faire la stimulation ovarienne ?

Nous allons commencer par clarifier ce qu’est la stimulation ovarienne. Il s’agit d’un processus contrôlé visant à favoriser la maturation simultanée de plusieurs follicules ovariens. Cela permet d’obtenir un plus grand nombre d’ovocytes, qui seront ensuite utilisés dans un protocole de procréation médicalement assistée (PMA). Les ovocytes obtenus peuvent être fécondés ultérieurement ou vitrifiés, selon le cas.

Ainsi, la stimulation ovarienne constitue la première étape d’une FIV, d’une insémination artificielle ou d’une vitrification ovocytaire. Chaque cas est unique. Le protocole se module en fonction de l’âge de la patiente, de sa réaction au traitement ainsi que de l’issue des tentatives antérieures, le cas échéant.

 Le but de la stimulation ovarienne est double :

• assurer le développement de plusieurs follicules au lieu d’un seul en temps normal ;
• éviter une ovulation spontanée ou prématurée.

Lors d’une fécondation in vitro (FIV), la patiente doit se présenter à la clinique afin de suivir une petite intervention. La ponction ovarienne par voie transvaginale échoguidée ne prend qu’une quinzaine de minutes. Elle est effectuée sous anesthésie générale ou locale pour pallier tout désagrément.

Elle a lieu en présence du gynécologue, de l’embryologiste et de l’anesthésiste. Le liquide folliculaire s’analyse au laboratoire afin de détecter au microscope la présence d’un ou plusieurs ovocytes. Lorsque la ponction est fructueuse, les ovules sont placés dans une boîte de culture. Ce protocole est identique à celui suivi par les donneuses d’ovocytes.

Plus le nombre de follicules ovariens est important, meilleures sont les chances d’obtenir une quantité suffisante d’ovocytes, et donc d’embryons à transférer.

Quelles sont les étapes de la stimulation ovarienne?

La stimulation ovarienne se déroule en plusieurs temps.

Évaluation initiale de la patiente

Avant de commencer la stimulation ovarienne, le médecin réalise un suivi pour confirmer que les ovaires sont au repos. Cela est vérifié par une échographie transvaginale. Une fois cette confirmation obtenue, la stimulation pourra débuter.

Le blocage ovarien

L’objectif de cette étape est de mettre au repos l’hypophyse qui contrôle le fonctionnement des ovaires afin de prévenir tout risque d’ovulation spontanée ou prématurée. Pour déterminer le traitement le plus pertinent, le spécialiste se base sur deux examens effectués en amont :

• le bilan hormonal (avec dosage de FSH, LH et œstradiol) ;
• l’échographie pelvienne.

La stimulation ovarienne

Le traitement revient à stimuler les ovaires pour obtenir le développement de plusieurs follicules. La phase de stimulation ovarienne dure une dizaine de jours environ. Une surveillance médicale est réalisée tout au long de cette étape par dosage d’œstradiol dans le sang et par monitorage de l’ovulation (échographie des ovaires).

Le déclenchement de l’ovulation

Le déclenchement de l’ovulation intervient lorsque l’on peut recenser deux à trois follicules d’un diamètre supérieur à 16 mm (habituellement 17 ou 18 mm). Le taux d’œstradiol doit par ailleurs atteindre de 150 à 250 pg/ml. En pratique, le spécialiste prescrit un traitement à base d’hormone hCG (hormone chorionique gonadotrope humaine) aux effets analogues à ceux de la LH (hormone hypophysaire). Après administration de l’hCG, il faut un délai d’à peu près 36 heures pour que l’ovulation survienne.

Le déclenchement de l’ovulation peut être suivi d’une insémination artificielle (IA) ou d’une fécondation in vitro (FIV).

Choix du protocole de stimulation

En général, il existe deux protocoles de stimulation ovarienne : le protocole long, avec des agonistes de la GnRH, et le protocole court, avec des antagonistes de la GnRH. Les principales différences résident dans la durée du processus et le nombre d’injections que la patiente devra s’administrer. Cependant, c’est l’équipe médicale en charge de votre cas qui personnalisera l’un de ces deux protocoles en fonction de votre diagnostic et de vos besoins.

Le protocole long a une durée de trois à quatre semaines. Il peut débuter entre le premier et le troisième jour du cycle ou à partir du vingtième jour du cycle.

Le protocole court couvre quant à lui une douzaine de jours. Il démarre le deuxième jour des règles. Il intervient généralement après une préparation des ovaires via un traitement à base d’œstrogènes.

Dans les deux cas, le déroulement suit les trois étapes précédemment décrites : blocage ovarien, stimulation des ovaires et déclenchement de l’ovulation.

Protocole de stimulation ovarienne sur cycle naturel

Le protocole de stimulation ovarienne sur cycle naturel dure de quatre à cinq jours. Sa finalité est de récupérer l’ovocyte produit lors d’un cycle non stimulé afin de le féconder via la technique de l’ICSI en vue du transfert d’un embryon unique.

Les techniques de monitoring pendant la stimulation ovarienne

Une fois la prise en charge du traitement de stimulation commencée, la surveillance de l’ovulation est effectuée par échographie et tests biologiques. Ainsi, les spécialistes peuvent suivre le bon déroulement du traitement. La patiente devra se rendre à la clinique tous les deux ou trois jours pour un suivi échographique du développement folliculaire. Lors de ces échographies, le nombre de follicules en développement et leur taille sont comptabilisés.

En fonction de cela, si nécessaire, le spécialiste ajustera les doses de médication. Des dosages hormonaux viennent en complément. Ces prises de sang révèlent les taux d’œstradiol, de LH et de progestérone. Une fois que la taille recommandée, environ 18 mm, est atteinte, la prochaine étape variera en fonction du type de traitement.

Cette surveillance, ou monitoring, a pour objectif :

• de vérifier l’efficacité du traitement ;
• d’adapter la prescription en fonction de la réponse au traitement ;
• d’éviter tout risque d’ovulation prématurée, d’hyperstimulation et de grossesse multiple ;
• de calculer la bonne date de déclenchement de l’ovulation.

Le suivi de l’ovulation par échographie permet de compter et de mesurer les follicules. En fonction des résultats des analyses, l’équipe médicale peut décider de déclencher l’ovulation ou d’arrêter le processus, si la réponse au traitement est trop faible ou, au contraire, trop forte (risque d’hyperstimulation).

Les chances de succès de la stimulation ovarienne

On considère que la réponse à la stimulation ovarienne est faible lorsque moins de 4 ovocytes sont obtenus lors de la ponction. Il est difficile de connaître à l’avance les chances de succès de la stimulation ovarienne, car chaque femme peut y répondre de manière différente. Même chez une même femme, les résultats peuvent varier d’un cycle à l’autre. La réponse à la stimulation dépend de l’âge, de la réserve ovarienne, du protocole choisi et de la dose administrée.

Quels sont les symptômes et les risques de la stimulation ovarienne?

Les symptômes associés à la stimulation ovarienne sont généralement communs à toutes les patientes, bien que toutes ne les éprouvent pas nécessairement. Ils sont souvent modérés et disparaissent en quelques jours. Voici les plus fréquents :

• Hématomes au niveau de la zone d’injection de la médication
• Gonflement abdominal
• Rétention d’eau
• Changements d’humeur
• Sécheresse vaginale
• Lourdeur des jambes
• Inconfort au niveau des ovaires

Risques potentiels : l’hyperstimulation ovarienne

Certaines complications très rares peuvent survenir. Notamment une hyperstimulation ovarienne, qui touche moins de 2 % des traitements de PMA (procréation médicalement assistée). L’hyperstimulation ovarienne est une réponse trop importante au protocole de stimulation ovarienne.

Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) est classé en trois catégories par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) :

• Syndrome d’hyperstimulation ovarienne léger (Grade 1 et 2), qui se manifeste par une distension et une gêne abdominale, des nausées, vomissements et/ou diarrhées et une augmentation du volume ovarien (diamètre de 5 à 12 cm).
• Syndrome d’hyperstimulation ovarienne modéré (Grade 3), qui présente les mêmes symptômes que SHO léger avec en plus présence d’ascite à l’échographie (épanchement de liquide dans la cavité abdominale).
• Syndrome d’hyperstimulation ovarienne sévère (Grade 4 et 5), qui entraîne les mêmes symptômes que le syndrome d’hyperstimulation ovarienne modéré avec présence d’ascite et/ou d’épanchement pleural ou de difficultés respiratoires, modification du volume sanguin, augmentation de la viscosité sanguine, troubles de la coagulation et insuffisance rénale.

Dans la majorité des situations, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne régresse spontanément. Il est toutefois conseillé d’observer un temps de repos dans les formes mineures à modérées, pour lesquelles des antalgiques et antispasmodiques sont prescrits.

Dans de très rares cas, le SHO évolue défavorablement. Une hospitalisation peut alors être préconisée pour réaliser, selon la patiente :

• un bilan biologique : NFS, ionogramme sanguin, dosage d’urée, créatinémie, protidémie, albuminémie, dosage des transaminases et test de coagulation sanguine ;
• une échographie pelvienne ;
• une radio du thorax ;
• un contrôle du poids ;
• un contrôle du périmètre abdominal.

Les facteurs de risque de l’hyperstimulation ovarienne sont :

• le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ;
• un indice de masse corporelle (IMC) trop faible ou trop conséquent.

L’on peut déconseiller la stimulation ovarienne dans certains cas :

• antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) ;
• cancer ;
• troubles graves de la coagulation.

Le cas particulier du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

La stimulation ovarienne comporte deux risques majeurs en cas de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) :

• le risque d’hyperstimulation ovarienne ;
• le risque de grossesse multiple.

Dans les cliniques IVI, nous suivons un protocole particulier pour surveiller le risque d’hyperstimulation ovarienne et s’adapter aux réponses complexes des ovaires polykystiques. Le risque de grossesse multiple est écarté grâce à l’adoption de la technique du SET (single embryo transfer), ou « transfert d’un embryon unique » par cycle de FIV.

IVI, des spécialistes de la PMA en Espagne

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Dr. Charlotte Lethielleux

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