27 décembre 2017

Les problèmes d’infertilité rencontrés par les femmes après 40 ans

Selon l’INSEE, les Françaises donnent naissance à leur premier enfant de plus en plus tard : à l’heure actuelle, l’âge de la première maternité se situe entre 28 et 29 ans. En toute logique, les mamans sont aussi plus âgées à la naissance des second et troisième enfant, qu’elles ont respectivement à 31 et presque 33 ans. Ces grossesses, considérées comme tardives dans un passé récent, semblent aujourd’hui banales, même si elles se rapprochent des limites naturelles de la maternité. Car si l’amélioration des conditions de vie et les progrès de la médecine favorisent un allongement apparent de la jeunesse, la fertilité, quant à elle, se dégrade irréversiblement à la fin de la trentaine. Quels mécanismes expliquent le phénomène d’infertilité rencontré par les femmes ayant dépassé 40 ans ? Comment la PMA (procréation médicalement assistée) peut-elle leur venir en aide ?

 

La fertilité des femmes au fil des ans

 

La nature en a décidé ainsi : les femmes naissent avec un stock non renouvelable d’un million d’ovocytes environ. Ce capital ovocytaire définitif s’épuise progressivement, au fil de l’âge, jusqu’à la ménopause. À chaque cycle menstruel, près d’un millier d’ovocytes disparaissent. La fertilité féminine décroît de ce fait régulièrement jusqu’au milieu de la trentaine, avant de chuter très sévèrement à partir de 40 ans. Au-delà de l’insuffisance ovarienne, la qualité des ovocytes encore présents décline graduellement, ce qui entraîne la perte inexorable de la capacité de ces cellules à être fécondées. En clair : à 30 ans, la future maman a 80 % de chances de tomber enceinte. A 40 ans, la probabilité de succès ne dépasse pas 40, voire 45 % dans le meilleur des cas.

 

Une grossesse après 40 ans grâce au don d’ovocytes

 

Pour pallier la raréfaction ou le manque d’ovules, indispensables à l’obtention d’une grossesse, la future maman peut avoir recours au don d’ovocytes, autorisé jusqu’à 50 ans en Espagne. Technique de procréation assistée communément utilisée outre-Pyrénées, le don d’ovocytes permet aux femmes confrontées à une insuffisance ovarienne de concevoir un enfant grâce aux ovocytes d’une donneuse, volontaire et anonyme. Pour maximiser les chances de réussite, les donneuses sont sélectionnées dans la tranche d’âge de 18 à 35 ans, après un bilan de santé mentale et physique, garantissant l’absence d’infections, d’agents sexuellement transmissibles (virus des hépatites B et C, VIH, cytomégalovirus, HTLV 1 ou 2, bactérie générant la syphilis), de kystes, myomes, polypes… Afin d’écarter tout risque de malformation chez le fœtus, un caryotype (carte des chromosomes) est réalisé. L’ensemble des données liées à la donneuse sont enregistrées, pour permettre une bonne mise en relation entre son profil et celui de la receveuse.

 

La congélation « de précaution » comme réponse au déclin de la fertilité après 40 ans

 

Alternative au traditionnel don d’ovocytes, la conservation « sociétale » des ovocytes consiste à congeler ses propres cellules reproductrices, dans le but de les utiliser plus tard. Considérée en France comme un acte de convenance personnelle (et donc absente des traitements des centres de procréation médicalement assistée), cette technique de préservation de la fertilité est couramment pratiquée sur le sol espagnol. Destinée à contrer la baisse naturelle de la fertilité, marquée à partir de 35 ans, et plus encore après 40 ans, cette méthode permet de mettre à l’abri ses propres ovocytes. Conservées par cryogénisation, les cellules reproductrices sont stockées aussi longtemps qu’il faut pour entrer dans un protocole de FIV (fécondation in vitro) jusqu’à l’âge limite de 50 ans. Les deux facteurs essentiels pour l’obtention d’une grossesse sont l’âge de la patiente au moment du prélèvement des ovocytes et le nombre d’ovocytes collectés. Ainsi, l’autoconservation des ovocytes est préconisée avant 35 ans, afin de réduire le risque de fausse couche dû à la mauvaise qualité des gamètes vieillissantes.

 

FIV, ICSI et FIV PLUS pour lutter contre l’infertilité à la quarantaine

 

Lorsque la réserve ovarienne s’amenuise, et lorsque surviennent les problèmes de fertilité liés à la ménopause, plusieurs techniques de procréation assistée peuvent être proposées pour obtenir une grossesse après 40 ans. Il s’agit par exemple de la FIV avec don d’ovocytes et de la FIV PLUS (FIV+PGS). Particulièrement efficace quand le nombre d’ovocytes de la future mère est limité, la fécondation in vitro avec don d’ovocytes revient à féconder en laboratoire les ovules d’une donneuse anonyme afin de récolter un embryon, qui sera implanté par la suite dans l’utérus de la receveuse. Permettant d’optimiser les chances de fécondation, l’ICSI (injection intracytoplasmique) vise à sélectionner un spermatozoïde et à l’injecter à l’intérieur de l’ovocyte. De son côté, la FIV PLUS associe la technique de la fécondation in vitro avec don d’ovocytes à la méthode du PGS (« preimplantation genetic screening », pour criblage génétique préimplantatoire). Semblable à la FIV classique jusqu’à la fécondation des ovules, le protocole se distingue à l’étape de la culture des embryons, qui sont conservés en laboratoire jusqu’au stade de blastocystes (cinquième ou sixième jour d’évolution), pour être ensuite classifiés en fonction de leur morphologie et de leur capacité à se diviser. Après biopsie, les embryons sains sont rassemblés, puis transplantés.

 

Problème de fertilité et grossesse à risque après 40 ans

 

Si les traitements de procréation assistée permettent de surmonter les problèmes d’infertilité rencontrés au-delà de 40 ans, ils ne peuvent protéger le corps des futures mamans contre les conséquences du vieillissement, notamment face aux bouleversements physiologiques qu’induit une grossesse sur le métabolisme (en particulier sur le cœur et les reins). En effet, quand l’âge avance, certaines complications peuvent survenir : fausse couche, diabète gestationnel, hypertension artérielle, dysfonctionnements thyroïdiens ou troubles métaboliques. Les progrès des techniques de PMA ne doivent pas non plus entraîner la sous-estimation des risques qu’une grossesse dite tardive peut faire courir au bébé à venir. Ce sont plus spécifiquement les risques de malformations graves, d’anomalies chromosomiques, d’un retard de croissance du fœtus in utero risquant de déboucher sur un poids de naissance trop faible et les cas de prématurité qui attirent l’attention des équipes médicales lorsque l’âge maternel augmente.

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